MBSRクラス マインドフルネスストレス低減法

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イベント名 MBSR(マインドフルネスストレス低減法)クラス
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※どちらの日程でも構わないを選択した場合、空きのあるコースを弊社にて設定させていただき、ご連絡を差し上げます。
※火曜日または木曜日をご希望の場合で、満員によるキャンセル待ちとなった場合は、ご希望コースのみのキャンセル待ちとなります。
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お支払い方法
※決済可能なカードは、(VISA、MasterCard、AmericanExpress)です。
お身体の状態 <既往歴>
これまでに大きな病気やけがなどがありましたら、こちらへ入力してください。 例)膝靭帯損傷(完治)


<現病歴>
現在の健康状態についてお知らせください。病気やけがなどがない場合は「なし」、病気やけがなどがある場合は、病名・症状と投薬の有無・お薬の名称をご入力ください。
※感染症等で治療中の方はご参加いただくことができませんので予めご了承ください
連絡事項
個人情報 「ご入力いただいた個人情報は、ご本人とのご連絡手続きだけに使用させていただきます。」
上記、個人情報の取扱いにつきましてご確認いただきましたら、下記「確認済み」にチェックを入れてください。
※チェックの無い場合は送信ができません。

TELは、平日10時~17時の間、緊急連絡の場合のみご利用ください。
080-5973-4111