MBSRクラス マインドフルネスストレス低減法

【キャンセル待ち】のお申込み・予約

全ての項目にご入力ください。
入力が終わりましたら、個人情報についてのチェックを入れ「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
ご入力されたEメールアドレスに送信内容のコピーが届きます。

イベント名 MBSR(マインドフルネスストレス低減法)
クラス選択
【キャンセル待ち】2019年5月22日~7月17日 水曜日 渋沢田鶴子先生クラス
会員番号 会員カードに番号の記載があります。

※会員でない方は、上に「入会希望」とご入力ください。
MBSR参加にはご入会が必要です。 会員でない方は、参加費60,000円と入会金7,000円がご請求額となります。
会員の方は、参加費60,000円のみお支払いをお願いします。(いずれも税込)
お名前
フリガナ
性別
年齢
ご住所
郵便番号
例)000-0000

都道府県 市町村 町名 番地まで入力してください
ご連絡先:電話番号(半角)
Eメールアドレス(半角)
※携帯のメールアドレスをご指定いただく場合は、次のドメインで弊社からのメールが受信できるよう設定をお願いします。(@tokyo-mindfulness-center.jp)
確認用:Eメールアドレス(半角)
お支払い方法
お身体の状態 <既往歴>
これまでに大きな病気やけがなどがありましたら、こちらへ入力してください。 例)膝靭帯損傷(完治)


<現病歴>
現在の健康状態についてお知らせください。病気やけがなどがない場合は「なし」、病気やけがなどがある場合は、病名・症状と投薬の有無・お薬の名称をご入力ください。
※感染症等で治療中の方はご参加いただくことができませんので予めご了承ください
連絡事項
個人情報 「ご入力いただいた個人情報は、ご本人とのご連絡手続きだけに使用させていただきます。」
上記、個人情報の取扱いにつきましてご確認いただきましたら、下記「確認済み」にチェックを入れてください。
※チェックの無い場合は送信ができません。

TELは、平日10時~17時の間、緊急連絡の場合のみご利用ください。
080-5973-4111